歯科医師＆スタッフコラム【 二期会歯科クリニック 】 札幌市中央区／札幌の歯医者・歯科医院情報

コラム・5月号（第19回）/Dr.門脇 繁[ 二期会歯科クリニック・札幌市 ]

～「映画の言霊」を読んで～

最近読んだ映画関連の本で面白かったのは、重田サキネ著「映画の言霊」である。この本は北海道新聞の夕刊に3年ほど連載されていた映画のセリフに関するコラムをまとめた作品である。チョイスされた映画とセリフ、そしてそのセリフからくみ取る人生訓の切り口が、巷に溢れる「名セリフ集」の類とは一線を画し、すこぶる新鮮である。強いてマイナス点をいえば、チョット説教くさすぎるところだと思うが。


この本に掲載されたセリフの中に、私のお気に入りのセリフが2つ取り上げられていたので非常にうれしく思った。今回はこれら2つのセリフについての私的考察である。

＊＊＊＊＊
「人生には目撃者が必要なの」～映画：シャル・ウィ・ダンス？ より


日本映画の傑作「Shall we ダンス?」のハリウッドリメイク版の中のセリフである。リチャード・ギア扮する夫が社交ダンス＆ダンスインストラクターに「恋」をする。それは「日常」=「妻」に対する「非日常」=「浮気」と言えるであろう。この物語が下世話なドロドロした話にならないのは、日常と非日常の存在意義をひっくり返そうとするのではなく、日常に踏みとどまりつつ非日常から得た生命力（生き生きした感情）を日常にフィードバックしていこうとする展開だからだと思う。

日本版では夫（役所広司）の踏みとどまり方が共感を呼ぶが、ハリウッド版では妻（スーザン・サランドン）の踏みとどまらせ方が素晴らしい。日本版では妻の描き方がかなりあっさりしているのだが、妻の存在感を映画の核に据えたハリウッド版の脚色はこの点において出色の出来映えだと思う。夫婦とは何か？結婚とは何なんだ？と改めて考えてしまう状況下で、妻が夫に発する決めゼリフが「人生には目撃者が必要なの」である。


「目撃者」とは何か？ 独身者である重田サキネ氏の言葉を借りると「感情や思い出を共有する相手」ということになるが、その表現はちょっとキレイすぎる。 原語では確かwitnessだったと思うので、「証人」でも「立会人」でもいいわけだ。私としては「証人」が一番しっくりする。

結婚とは、これからの私の人生で起こる良いことも悪いこともすべてにおいて「コイツが私の証人ですよ」と宣言することなのだと思う。妻（あるいは夫）とは人生すべてを見られてしまう存在ではなく、見守ってくれる存在なのだと思いたい。ガーシュウインの名曲でいえば ”Someone to watch over me”なのだ。

私の寿命が尽きて三途の川を渡り、閻魔大王の前で裁きを受けるとき、弁護側の証人として出廷するのも検察側の証人として証言するのも「ウチのカミさん」なのである。ありがたや、ありがたや。こんなとき証人としてだーれも出てきてくれなかったら、そりゃもう悲しくてつらくて、死んでしまいたくなるはずなのだ。いや、そのときにはもう死んでいるのかぁ・・。

＊＊＊＊＊
「本当にいい刀は、鞘に入っているものですよ。」～映画：椿三十郎 より


これは黒澤明の超有名作品の名セリフである（森田芳光監督の2007年リメイクは全く同じ脚本を映画化しているので、当然このセリフも出てくるわけである。何という冒険！とういうか暴挙！？）。迷うことなく敵をばっさばっさと切り倒す三船敏郎=椿三十郎に対して、老奥方=入江たか子が諭すように「あなたはギラギラした抜き身の刀の様。 本当にいい刀は、鞘に入っているものですよ。」と言うのである。

重田サキネ氏の現代的捉え方が実におもしろい。彼女曰く、現代人（特に若者）は良くも悪くも「鞘に収まった刀」ばかりなのである、と。その不気味さと抑圧をため込んだ「刀」は、稀に世間に飛び出す「抜き身」に対して過剰な嫉妬とバッシングをぶちまけるのである、と。

「抜き身」と言ったって、三船=三十郎のように凄腕の本物はほとんどおらず、たまたまキレて本音をバリバリ前面に出す奴とか、自己表現がすべてと言わんばかりに吠えまくる奴とか、「目立つ馬鹿」がほとんどなのだ。しかし「ギラギラした本物」と「目立つ馬鹿」との違いなど「鞘に収まった刀」集団には関係ないのであって、お構いなしにどちらもこっぴどく叩かれまくるのが現代なのだ。

なんとも嫌な御時世である。


私の長年の座右の銘は「能無しの鷹は能あるが如く爪を隠す」である。多少「能」と思われる様なものを持ち合わせてはいるかもしれないが、多くの「能無し」部分に紛れさせながらおとなしくしているのが良いよね、っていうことである。

私はこれで生きてきました。

しかし、このセリフに対する彼女の捉え方を読んで、これではダメなのか？と思えてきた。だって「能ある鷹は爪を隠す」という美徳が充分成立する世の中であればこそ「能無しの鷹は能あるが如く爪を隠す」ことに意味があるのだから。
みーんな「能のあるなしを問わず爪を隠している」世の中じゃ意味無いジャン、ということになる。

そこで自分にこう問うわけだ。

自分の「能」を評価してもらえるようしっかり努力しているのか？いざというときのために「爪」や「刀」の手入れはぬかりないか？
自分が「抜き身」になったとき「目立つ馬鹿」ではないと自ら証明できるのか？他人の「鞘」を見て、その中の「本当にいい刀」を見抜く眼力を持っているのか？　

恥ずかしながら、答えはNOである。
要は「本当にいい刀」への道は険しい、ということなのだ。

このセリフに呼応するように映画のラストの対決では、三船=三十郎も仲代達矢=室戸半兵衛もなかなか刀を鞘から抜かず、長らく睨み合う。ついに抜かれた二本の刀は一瞬ぎらりと光り、そして究極の仕事をした「本当にいい刀」の方だけが静かに元の鞘に収められるのである。

やっぱり「本当にいい刀」は鞘に入っているのである。

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コラム・4月号（第18回）/Dr.小竹 憲雄[ 二期会歯科クリニック・札幌市 ]

【患者さんの足あと】

　３０年以上も診療を続けるといろいろな患者さんに出会います。
　未だおしめのとれない幼児から青年まで老若男女、初めてお会いするときはいつも緊張と新鮮なときめきを感じます。以来、今日まで数十年も経過すると、患者さんにもいろいろな変化が訪れるのを目の当たりにします。それは悲喜交々、久しぶりに拝見した時はつい昔話に花が咲きます。

　今回は私のこころに足跡を残した、思い出に残る患者さんのお話です。

　A氏と初めてお会いしたのは彼が大学生の時でした。当時から音楽活動を盛んにしていて、彼が歌っているデモテープを「先生聞いてみて」と、何度か頂いたことがありました。それはギターの弾き語り風で素朴だけれどこころにしみる素敵な歌でした。

　それから十年ほど経ち、たまたまテレビで彼を見かけるようになりました。どうやら歌の世界は卒業して別な道を見つけたようです。ああ、彼も有名人になったなぁ・・と思うまもなくいつの間にか、その数年後は超ビックなタレントになってしまいました。

　思えば確かに彼は個性的ではありましたが人当たりが良く、多くの人に愛される芸能人タイプの男でした。最近では毎日のように雑誌で話題になったり、どこかのチャンネルに顔を出しているのをよく見かけます。しかも巷の噂では今や彼はかなりの資産家であるとのことです。有名人すぎて彼とはもうお会いすることはありませんが、彼の前歯を見かけるたびに嬉しく思い、陰ながら彼の健勝を祈念しています。

　B君と初めて出会ったのは、彼がまだ泣き虫の小さな子供だった頃でした。

　以来、十数年欠かさずに定期健診にも来ていただき、いつの間にか健康でたくましい好青年になりました。やがて彼は私の卒業した大学に進学し、６年間勉学に励み歯科医師になりました。彼が卒業して数年後、突然彼からメールが来ました。届いた私のメールアドレスは、今はあまり使っていないアドレスでした。思えばそれは小生が母校で教壇に立って学生たちに講義したとき、質問を受けるために教えたものでした。彼が授業での資料を今まで保存していてくれたことに驚きを覚えました。

　メールの内容は『現在東京の診療所で勤務医をしていますが、親の転勤で札幌に行く子供の患者さんを紹介しますのでよろしく』ということでした。現在は私の患者さんになっている紹介された親子のお話を聞くと「Ｂ君は信頼できる素敵な先生」だった そうです。

　ちょっと嬉しくなりました。

　その後、メールのやりとりが何度かあり、「帰札のときは一緒に飲 み会でもしましょうね」、ということになりました。歯科医師をしていて良かったとしみじみ思う瞬間です。

　Cさんは・・・
思い出すと・・泪がこぼれそうになるのでまたの機会にお話ししましょう。

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コラム・3月号（第17回）／Dr.佐藤 禎

【続・カマキリの飼育の記憶】

去年の春のある真夜中、私は近所のレンタカーの駐車場にいた。整然と駐車して ある車の陰でしゃがみこみ、懐中電灯で照らし、枝きりハサミとビニール袋を片 手にうろうろしていた。傍で見たらまちがいなく不審者だっただろう。しかし、北大以外に近場でアリマキが取れるのは３箇所しかなかったのである。一つはセイコーマートの裏のビルの陰、一つは小学校の中、もう一つがその駐車場である。

アリマキはどこにでもいるだろうと高をくくっていたが、いざ探すとなるとなかなかいなかった。草や小さな木の葉の裏側や、枝など注意深く見ても見つからないのである。いたとしても、人の庭だったり、小学校だったりで、捕ってもよさそうな場所ではないのである。

何度と無くアリマキ探しをしているうちに、簡単に見つける方法に気がついた。
アリを探すのである。アリマキとアリは共生関係にある。アリマキはアリにお尻を刺激されると、アリの好物の甘い液をお尻から出しアリに与える。アリは、アリマキの天敵（てんとう虫など）からアリマキを守るのである。アリマキはアリの巣の近くに大量発生するようになっているのかもしれない。葉の裏の動かないアリマキよりも、枝をチョコマカ動くアリの方が簡単に見つけることができた。事実、アリが登っている木や草にはかなりの確率でアリマキがいたのである。

こうして、15匹いたカマキリの餌は安定して確保できるようになった。アリマキがたくさん付いた枝を湿らせたティッシュをオアシスにして、水槽にセットした。5日間ぐらいは餌に困らなかった。このときは15匹とも1つの水槽で飼っていた。１匹ずつペットボトルにいれて飼うことも考えたが、そこまで面倒を見ることはできなかった。以前のように弱肉強食の環境が構築された。餌が豊富にあるため、共食いは無いだろうと思っていたが間違いだった。卵から孵ったばかりの１令幼虫でさえ共食いしたのである。数えてみると何匹か少ない。水槽の底を良く見ると、カマキリの体の一部が落ちていた。


そうしているうちに無事２令幼虫に脱皮できたものは10匹ほどになっていた。カマキリは１度脱皮するごとに1.5倍ぐらいに大きくなる。早めに脱皮できたカマキリは、していないカマキリより大きいため、共食いされる確率は少ないが、反対に脱皮できないでいたカマキリは餌になりやすいのである。


カマキリの幼虫は自分より小さい相手しか餌にしない。大きい相手に対しては、ゴキブリのように早足で逃げたり、両手をそろえて前に伸ばし、情けない格好で動かなくなったりする。大きい相手は敵なのである。しかし、いざ成虫になるとその性格は一変する。少しぐらい大きい相手でも捕らえようとする。大きすぎる相手にも逃げることはなく、鎌を振り上げ、羽を広げて威嚇する。そう、よく写真で見るような勇敢なカマキリである。

２令幼虫ぐらいの大きさでは主食はまだアリマキだったが、ある日アリと対決させてみた。そのときのアリは、カマキリよりも小さかったが、顎は大きかった。噛まれたらカマキリでも致命傷を負うことは間違いなかった。しかし、カマキリはアリを横から挟み込み、首を食いちぎり難なく食してしまった。内心ハラハラしながら見ていたが、カマキリの勝利に歓喜し、その本能にも関心した。

５月になった。共食いは相変わらず起こっていたが、自然に死んでいく個体もあり、３例幼虫になる頃には５匹になっていた。体も大きくなってしまい、アリマキは餌としては小さすぎた。その頃の私はビニール袋を片手に、外灯、自動販売機、コンビニの窓へと夜な夜な出かけていた。

この頃の餌はもっぱらモンカゲロウだった。大きさがちょうどよかったのと、そこら中にいて捕まえやすかったからである。モンカゲロウは、幼虫時代は水中で過ごし、羽の生えた亜成虫に脱皮をすると、成虫そっくりの姿で飛ぶことができるようになる。それから１日程度で、もう一度脱皮をして成虫になり、何も食べずに数時間～数日で命を終える昆虫である。“カゲロウの命”をさらに短くしてしまっていたのであった。


カマキリは２～３週間ぐらいで脱皮を繰り返していた。４令幼虫ぐらいになると、体長３センチぐらいになり、色々な虫が餌の対象となった。この頃から、子供たちとの餌捕りが始まった。８歳と４歳の息子たちはノリノリだった。虫を入れるビンと虫網を持っての夜の虫捕り。楽しくないはずがない。いい大人が夜中に一人で虫を捕まえている姿は、今までしたことはあっても見たことは無かった。それはいいとしても、コンビニの窓の向こうには本のコーナーがあり、立ち読みをしている人がいっぱいいるのである。その人たちの目の前で真剣に蛾やカゲロウを捕まえるのは、かなりの精神力がいるのであった。子供と一緒ならそんなに不審な感じはしないだろうと思っていたが、３人とも虫捕りに興奮し、大騒ぎしていた様子は、おかしな親子だったかもしれない。

この頃のカマキリの大好物はクサカゲロウであった。全体が緑色で体が柔らかく、草のような強烈なにおいのするカゲロウである。良く動くのでカマキリの目に留まりやすく、水槽に入れた瞬間に捕食されていたため、子供たちにも人気の種類だった。自分が捕ってきた虫をカマキリが食べる。その一部始終がたまらない。寝る時間も遅くなることもしばしばで、よく妻に怒られたものだった。


７月になり残り２匹となったカマキリは、残すところあと２回の脱皮で成虫になるところであった。このときになって初めて１匹ずつ別の水槽で飼うことにした。ところが、そのうちの１匹はすぐに謎の死を遂げてしまった。これで最後の１匹となってしまった。息子は最後に生き残ったこのカマキリを“ラッキー”と名づけた。

５センチ程度にまで成長したラッキーには、クサカゲロウなどはほんのオヤツにしかならなくなっていた。たまに捕まえるバッタやトンボは大きさも丁度よかったが、安定して確保することが難しかった。替わりに大活躍したのがトビケラだった。体長2.5センチほどで、丁度いい大きさであった。しかも、私が住んでいるマンションの駐車場の電灯に沢山集まっていたのである。

トビケラは蝶や蛾によく似ているが、鱗粉がないため食べ残しがそれほど汚くなかった。良く調べてみると、幼虫時代は水中で過ごすらしい。振り返ってみると、カゲロウといいトビケラといい、幼虫時代に水中で過ごす昆虫のお世話になっていた。そういえば私のマンションのすぐ横には創成川が流れている。そこから発生しているとすれば、札幌の自然もまだ少し残っているではないかと、嬉しくなった。


７センチ程度の大きさになっていたラッキーは、最後の脱皮を前にしていた。大きさからもメスに間違いなかった。やはり最後に残ったのは今回もメスだった。そのラッキーが最後の脱皮を始めた。８月６日の夜である。

大変なことになった。ラッキーが水槽の蓋の一部に頭がぶつかり、完全に脱皮ができないでいた。頭と体は抜けたが、鎌の前足が抜けない。その鎌の皮を脱ごうとかなり踏ん張ったのだろう、中足と後ろ足は折れて曲がり、胸と腹の関節も90度近く曲がっていた。羽も伸ばすことができずにいた。

緊急手術である。ラッキーを水槽から取り出し、ピンセットとハサミで皮を取っていく。しかし、全ての皮はとることはできなかった。時間が経ちすぎていたのか脱皮できた部分は大きくなったが、殻の中にある部分は小さいまま。このままでは、変形したままになる。私は、その鎌を割り箸に掛け、ラッキーをぶら下げた。曲がった腰と羽を伸ばすことを目的にした整復である。２時間近く様子を見た。羽は伸びたが、腰も足も曲がったままであった。自分では満足に移動することもできなかった。もちろん、自分で餌をとることもできない。悲惨な最期の脱皮となった。

全然ラッキーではなかった。

さらに、もっと大変なことが重なった。妻が、出産のため入院することになっていたのである。入院の準備をする妻そっちのけで、息子たちとカマキリの処置に奮闘していた私。「ラッキーが難産なんだ！」と不吉なことを言ってしまった私。その後に待ちかまえる事態を予想出来ていたら．．．。

３人目の長女は翌日に生まれた。安産だった。少しだけ私の刑は軽くなった。

ラッキーはすぐには死ななかった。そう、私の介護おかげで。毎日、水や牛乳を飲ませ、餌には豚肉や鶏肉を口元に運んでやった。体は動けなくても首から上は動いた。水は飲むし、肉も食べた。次第に体力も付いてきて少し移動できるほどになった。しかし鎌は使えない。生きた餌は捕らえる事はできなかった。成虫となって、人間をも威嚇し、果敢に餌をとる姿を楽しみにしていたが、叶わなかった。最後の方は、水も肉も口に出来ない状態になり、段々と弱っていった。そして、約１ヶ月後、ラッキーは息絶えた。子供たちもとても悲しんでいた。

最後のお別れに、成長の記録としてとっておいた抜け殻と一緒に記念撮影をした。


ラッキーの亡骸は、死んだ虫たちを葬っている秘密の場所へ埋める予定だった。写真を撮り終わり、外へ埋めに行く準備をしているときだった。水槽の上に置いておいたラッキーがいない。子供たちに聞いても知らないという。犯人は飼い犬だった。食べられてしまった。今まで色々な虫を食べていた報いだろうか。それにしても、劇的に食物連鎖をまっとうした、天晴れな最期だった。

現在、ラッキーがいなくなってから半年が過ぎた。子供たちにラッキーのことを聞いてみた。一番楽しかったのは、夜にみんなで虫を捕ったことだという。捕ってきた虫をラッキーが捕らえて食べるところはすごくカッコよかったという。「そうかぁー」と返事をしたが、私も全く同じ感想だった。

子供達が言った。「また、カマキリ飼いたいなぁ」

それは、私が言おうとした言葉だった。

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コラム・第16回/Dr.工藤 諭[ 二期会歯科クリニック ]

【たばこのはなし】
　こんにちは。今月は私、工藤が担当いたします。

　一昔前は、「今日も元気だ、タバコが美味い！」などというフレーズが巷で叫ばれていましたが、それも今は昔となってしまいました。実に隔世の感があります。そうなってしまった原因も元はと言えばタバコにある訳で、どの位体に悪いかは、JTのホームページ以外どこでも見かける事が出来ます。みなさん十分お分かりかと思いますが、かいつまんでお話しいたしますと、3大有害成分としてニコチン・タール・一酸化炭素があげられます。他にも様々な成分（ほとんど有害らしい）が200種類以上も入っているそうです。
　ニコチンは脳に作用する以外にも、毛細血管を収縮させ血圧上昇や動脈硬化を促進させるなど、良い事はどこにもありません。
　タールはいわゆる「ヤニ」ってやつです。タールの中身は発がん性物質の宝庫で、動物実験で「ヤニ」を塗った皮膚にがんが発生する事が報告されています。
　一酸化炭素については皆さんもご存知の通り、火事のときに吸い込むと危険なやつですね。タバコの先でも小さな火事が起きているのでしょう。
　このような現状をふまえ、日本の喫煙率はどのようになっているのでしょうか？厚生労働省のホームページをのぞいてみました。

～成人喫煙率（厚生労働省国民健康栄養調査）～

　 平成18年の調査では、日本人の喫煙率は23.8％で、年々減少してきています。
男性の喫煙率は39.9％で、30歳代がもっとも高く53.3％でした。平成7年より減少してきており、平成17年度に初めて4割をきっています。
　一方、女性の喫煙率は10.0％で、20歳代が17.9％、30歳代が16.4％と若年層で高い値を示しています。男性に比べ、平成元年より9～12％の間を上下しながら漸増しています。


　男女トータルでも、4人に1人以下の喫煙率となっている様です。これでは喫煙者の肩身も狭くなるはずですね。

　さて、だらだらと総論を述べてまいりましたが、私も歯科医のはしくれ、お口の健康とどう結びつくのか少しお話ししたいと思います。
　歯周病を代表例としてお話しいたしましょう。歯周病の原因は細菌感染ですが、人間は本来「細菌=敵」に対する防御反応というのを持っています。しかし喫煙をすると、ニコチンや一酸化炭素の作用で歯肉の血行障害が起き、防御反応が正常に働かなくなります。血行の良い健康な歯肉に比べると、喫煙者の歯肉は線維性に硬く肥厚し、血色の悪い赤黒い色になっています。「敵」を倒すための炎症反応が起き難くなっているのです。その結果、非喫煙者に比べ歯周病が重症化しやすく、さらに治療に対する反応も悪くなるのです。私達も一生懸命治療をするのですが、歯周病にタバコが援軍として加わるとかなり手強くなります。
　歯周病以外でも、ヤニが付くと見た目が悪くなったり、タバコの刺激でメラニンの沈着がおき、歯肉が茶～黒に変色したりします。

　具体例を見てみましょう。


　写真上段の患者さんはヘビースモーカーで、１日に１～２箱吸われているそうです。初診時、下の前歯の歯肉の炎症が強く自然出血・排膿が見られます。歯肉は硬く線維性に肥厚しメラニンの沈着も見られ、歯ブラシが触れるだけでも痛みを感じていました。こうなってしまうと治療に対する歯肉の反応が悪いため、一般的なブラッシング指導とスケーリング（歯石除去）だけではなかなか改善しませんでした。軟毛の歯ブラシを使いながらプラーク（歯垢）をしっかりと除去し、歯肉に麻酔をかけて歯周ポケット内の汚染物質（歯石、歯垢、不良肉芽組織など）を徹底的に掻爬・除去しました。患者さんにとっては負担のかかる治療となりましたが、なんとか健康を取り戻す事が出来ました。だだし、この後も喫煙習慣は続いています。下段の写真は非喫煙者の術前術後の写真です。歯肉炎の程度や歯肉の色合いが喫煙者と比較してずいぶん違う事がわかると思います。

　これ程あちこちに悪影響を及ぼすタバコに対して、国が本腰を入れて対策を立てないのは、経済的理由（JT、たばこ農家、外国メーカー、税収etc）からでしょうか。
吸うも吸わぬも選択する権利は私達にあります。体のこと、もちろんお口のことをよく考えて一人一人が良識ある態度で行動しましょう。
Yes,we can!
(と、言っていたどこかの大統領も、禁煙に失敗したとか・・）

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コラム・第１５回 / 事務局・石川 ［二期会歯科クリニック］

　あっという間に新年です。事務局長の石川です。

　昨年もこの時期にこの欄を担当させていただきました。前回は「確定申告の医療費控除」について書かせていただきました。

　この時期、事務局へ「医療費控除」についての問い合わせが多いのですが、今年は特に「改正」がありませんので、横着させていただいて「確定申告の医療費控除については、２００７年１２月のブログを見てください」

ということにさせていただきます。もちろん不明点はいつでもご連絡ください。

　さてさて、この時期に別の「医療費が戻る」制度について書きますと、上記の「医療費控除」と紛らわしく誤解を招く恐れがあるためちょっと躊躇しましたが、なにせ、一年に一回しかこの欄の担当がないので、あえて載せることにしました。

よく窓口で「一か月の医療費が多いと戻ってくる制度あると聞いたのですが・・・」というお問い合わせがあります。

「高額療養費」という制度がそれです。

　ただ、歯科の場合はあまり対象になるケース少ないのです。上記の「確定申告の医療費控除」の対象額は「医療費全部」であり、保険診療、自費診療の区別はありません。

　しかし今回の「高額療養費」は基本的に保険診療の負担金が対象になります。つまり保険診療の負担金（三割分）が、歯科の場合（定められた）自己限度額を超えることはめったにないからです。

　もう一度、念を押します。

　「確定申告の医療費控除」はすべての医療費が対象で健康保険のきかない矯正治療、セラミックの前歯なども含まれます。

　これから書く「高額療養費」は健康保険の患者負担金（三割）の金額です。高額医療費(高額医療費制度)ではなく「療養費」なのです。

　それでは、本論に入ります。
　高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、病院などの窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる目的で支給される制度です。1ヶ月間(同月内)に同一の医療機関でかかった費用を世帯単位で合算し、自己負担限度額を超えた分について支給されます。

同月内、同一医療機関が原則のため、月をまたがった場合(月末から月初に入院した場合など)や、医療機関をまたがった場合は、高額な療養費を負担していても合算されないため自己負担限度額を超えずに支給を受けられない場合があります。

また、内容がかなり複雑ですので、必ず「保険者」（社保でしたら勤務先の担当者に、国保、後期高齢者医療でしたら、市町村や区役所の窓口）に具体例を確認してください。

　まず、注意事項です。

• 同月の定義-暦月で計算します。
• 多数回該当-過去12ヶ月以前に既に高額療養費が支給されている月数が3ヶ月以上あるかどうかで計算します。
• 同一医療機関の定義
• 医療機関ごとに区別します。
• 歯科とその他の診療科は区別します。
• 診療科ごとに区別します。（ただし、旧総合病院に限ります。）
• 入院と外来は区別します。
• 院外薬局の場合は、それと対応する病院又は診療所における療養に要した費用と合算します。

　次に 自己負担限度額です。

70歳未満と70歳以上では計算方法が異なります。

被保険者または被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が次の自己負担限度額を超えた場合に超えた分が払い戻されます。

【1】 70歳未満

　(1)-1　

• 上位所得者(被保険者の標準報酬月額が53万円以上) 　：　(10割相当医療費－500,000円)×1%＋150,000円
• 一般(被保険者の標準報酬月額が53万円未満)　：　 (10割相当医療費－267,000円)×1%＋80,100円
• 低所得者（市区町村民税の非課税者等）　：　 35,400円

　(1)-2　多数該当

高額療養費には多数該当と呼ばれる区分があり、直近1年以内に高額療養費給付に該当する回数月が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担額がさらに減額されます。

• 上位所得者(被保険者の標準報酬月額が53万円以上) 　：　83,400円
• 一般(被保険者の標準報酬月額が53万円未満)　：　 44,400円
• 低所得者（市区町村民税の非課税者等）　：　 24,600円

　(2)同一世帯で同月内に自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が２人以上いる場合

• 自己負担額を合算して(１)の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。

【2】70歳以上75歳未満

　(1)-1　外来(個人ごと)　同月内の外来の自己負担額を個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

• 一定以上所得者　：　44,400円
• 一般　：　12,000円
• 低所得Ⅱ　：　8,000円
• 低所得Ⅰ　：　8,000円

　(1)-2　入院もしくは世帯合算　同月内の入院による自己負担額が同一病院若しくは同月内の自己負担額を世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

• 一定以上所得者　：　(10割相当医療費－267,000円)×1%＋80,100円
• 一般　：　44,400円
• 低所得Ⅱ　：　24,600円
• 低所得Ⅰ　：　15,000円

　(2)同月内の自己負担額を世帯で合算して(1)の自己負担限度額を超えた場合(老人保健医療受給者除く)

• (1)の自己負担限度額を超えた分払い戻されます。

【3】人工透析患者、血友病患者等の場合

　自己負担限度額1万円。ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者及びその被扶養者については自己負担限度額２万円。(健康保険特定疾病療養受療証の申請・交付・提出要)

具体例

　標準報酬月額が53万円未満の70歳未満の人が、同一の1ヶ月間に同一医療機関の支払った医療費総額(10割相当)が500,000円だった場合。(3割負担の人の場合実際に支払った金額は150,000円)

算定に当たっての基準額(500,000円－267,000円)×1%＝2,330円＋80,100円＝82,430円
一部負担金（病院で支払った金額、3割負担の場合）500,000円×30%=150,000円
高額医療費として支給される金額150,000円－82,430円=67,570円

なお、事前に手続きをしておけばそもそも病院の窓口 で一旦150,000円を支払う必要がなく、自己負担限度額の82,430円を支払うのみで済みます。

高額療養費貸付制度・委任払い制度

　高額療養費給付を受けるには一度3割負担分を支払わなければなりませんが、金銭的な余裕がない場合は後ほど還付される高額療養費を担保とし融資を受けることができる貸付制度、初めから還付額を見越した自己負担限度額のみの支払いにする委任払制度が利用できる場合があります。

　保険者によって貸付額が異なっている場合や医療機関の承認が必要な場合があるので制度を利用したい場合は保険者もしくは病院の医事課、医療ソーシャルワーカーのいる医療相談室などで相談するとよいでしょう。

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